20 de Noviembre de 2017

Rivera Schatz radica polémico proyecto para fiscalizar aseguradoras

Por el 10 de enero de 2017

Un nuevo proyecto de ley que fue sometido el pasado 2 de enero y referido a la Comisión de Salud del Senado por el propio presidente de ese cuerpo legislativo, Thomas Rivera Schatz, podría estar en un curso directo de colisión contra los intereses de las grandes compañías aseguradoras del país.

(Agustín Criollo/CB)

La medida busca fiscalizar el trato de las aseguradoras hacia los pacientes. (Agustín Criollo/CB)

El veterano senador del Partido Nuevo Progresista (PNP), radicó el Proyecto del Senado número 27, que pretende enmendar los artículos 2 y 7 de la Ley número 77 de 2013, también conocida como “Ley Habilitadora del Procurador del Paciente” y la Ley 5 de 2014 –que a su vez enmendó el “Código de Seguros de Salud de Puerto Rico” – a los fines de enmendar el Artículo 6 e insertar los artículos 7 y 8, concediendo a la Oficina del Procurador del Paciente (OPP) mayor alcance para fiscalizar aquellas prácticas de las aseguradoras que afecten directamente la integridad de los pacientes.

Actualmente, las aseguradoras no son fiscalizadas en su trato con sus asegurados, siendo la Oficina del Comisionado de Seguros (OCS) el único organismo gubernamental que trabaja directamente con estas corporaciones.

No obstante, a principios de 2016, durante el enfrentamiento legal entre la aseguradora de Medicare Advantage, Constellation Health LLC. y la OCS, esta última estableció claramente que su único deber era fiscalizar las aseguradoras para que cumplieran con las normas y reglamentos tanto a nivel federal como estatal, más no así la manera en que interacciona con sus asegurados.

En la exposición de motivos de la pieza legislativa se explica que las aseguradoras en Puerto Rico y los Estados Unidos han socavado la relación paciente-doctor y que se interponen en la práctica de los proveedores.

De hecho, durante el proceso judicial para liquidar a Constellation Health, decenas de profesionales de la salud indicaron gran malestar con las aseguradoras domésticas, al señalar que estas coaccionan su práctica en beneficio de las ganancias corporativas y en detrimento del servicio que ofrecen a sus pacientes.

“Aún son innumerables los casos en que las aseguradoras, ya sea mediante la utilización de las mencionadas guías estandarizadas u otros subterfugios, dilatan o impiden que un paciente reciba los servicios médicos que su proveedor entiende que necesita. Ello sucede tanto en la etapa de diagnóstico como de tratamiento. Ante este escenario, resulta imprescindible auscultar maneras innovadoras de evitar que esto ocurra de una manera eficiente. Una opción justa, moral y razonable es sostener las aseguradoras al mismo estándar de responsabilidad que los proveedores y los hospitales”, dicta la pieza legislativa.

El proyecto va más allá y establece que el servicio que ofrecen las aseguradoras es un “accesorio” a los servicios que ofrece el proveedor y es este último quien tiene el deber de mantener la confianza del paciente, similar al que tienen los médicos con los hospitales.

“Aun cuando se ha reconocido a esta relación un gran valor moral y social, con el pasar del tiempo en Puerto Rico -al igual que en el resto de los Estados Unidos de América- esta relación se ha visto afectada por la intervención de las aseguradoras… Al momento de surgir algún daño, las aseguradoras se distancian de toda responsabilidad. Esto ha provocado que disminuya la confianza de los pacientes hacia los médicos al momento de atender sus inquietudes. De igual manera, causa inseguridad en los proveedores al momento de recibir a un paciente, dado que se exponen a tener que escoger entre hacer lo éticamente correcto y asumir pérdidas económicas u obedecer lo ordenado por las aseguradoras con el fin de que todos los servicios que provea le sean cubiertos”, añade el proyecto en su exposición de motivos.

Según señala la pieza legislativa, se enmendaría la definición de “paciente” en el Artículo 1 de la presente ley para ampliar su alcance. Actualmente, la ley presenta al “paciente” como “todo suscriptor beneficiario de la Reforma de Salud”. Esta definición sería reemplazada por “toda persona, sea o no suscriptor de un plan de cuidado de salud, que necesite, esté sujeto, solicite o reciba servicios de cuidado de salud”.

Del mismo modo, se enmendaría el Artículo 7 de la actual Ley 77 para establecer que el Procurador del Paciente será responsable de la organización y funcionamiento de la oficina.

“En ocasiones, surge la situación en la que el paciente a quien se le deniega una cubierta de servicio de salud no se encuentra apto físico o mentalmente para presentar una querella ante el foro pertinente…En este escenario, resultaría oportuno que el médico que realiza la recomendación pueda acudir directamente ante al Procurador del Paciente para presentar una querella de manera que se atienda prontamente y el paciente no se vea perjudicado por dilaciones innecesarias”, dicta la exposición de motivos en referencia a esta enmienda.

Asimismo, se enmendaría el Artículo 6 de la Ley 5 para que sea el Procurador del Paciente en consulta con la OCS, la Administración de Seguros de Salud y el secretario del Departamento de Salud, el organismo que adoptaría la reglamentación necesaria para velar por el cumplimiento de la ley.

A su vez, se añaden dos Artículos. El número 7, que expone que “toda compañía de seguros de salud, organización de servicios de salud u otro proveedor de planes de salud autorizado en Puerto Rico, vendrá obligada a someter al Procurador del Paciente”.

El Artículo 8, por su parte, establece que “salvo aquellos casos en que alguna disposición federal ocupe el campo y lo prohíba, toda aseguradora que, directa o indirectamente intervenga en el proceso de diagnóstico o tratamiento médico, será responsable de los daños sufridos por el paciente y vendrá obligado a reparar los daños causados. El grado de intervención de la aseguradora será utilizado para determinar el grado de su responsabilidad por los daños sufridos por el paciente”.

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