[ANÁLISIS] La Fortaleza: entre pacientes y aseguradoras

Por Limarys Suárez Torres el 20 de Julio de 2017

Los actuarios de la Administración de Seguros de Salud (ASES) estiman que el impacto económico de los cambios propuestos por el Proyecto del Senado 27 podría fluctuar entre $13 a $26 millones según ha consignado la directora de esa oficina, Ángela Ávila Marrero. Es precisamente este estimado lo que mantiene al gobernador Ricardo Rosselló Nevares sin firmar el proyecto de ley que buscar otorgarles mayores herramientas a los pacientes a la hora de entablar querellas en contra de los planes médicos.

La medida, de la autoría del presidente del Senado, Thomas Rivera Schatz, y que fue aprobada de forma unánime en ambos cuerpos, lleva dos semanas en La Fortaleza bajo intenso análisis sin que aún los asesores del gobernador decidan pasarle la medida a Rosselló Nevares para convertirla en ley.

Gobierno debate si convierte en ley medida que beneficia a los pacientes pero que podría generar un incremento en Mi Salud. (Ilustración)

La semana pasada, el presidente de la Comisión de Salud de la Cámara de Representantes, Juan Oscar Morales, indicó que las aseguradoras que están en conversaciones con La Fortaleza estaban estimando un impacto de $300 millones. Sin embargo, el análisis que tiene ASES es que el impacto sería mucho menor pero consigna que el presupuesto de la agencia se vería afectado.

Por eso, la Oficina de Asuntos Públicos y Política Pública que dirige el secretario Ramón Rosario considera los reparos que tienen ASES, Salud y las aseguradoras con relación a la medida, mientras por el otro lado sopesa que el proyecto es una promesa de campaña de Rosselló Nevares y va dirigido a favorecer a los pacientes por lo que cuenta con el aval de la clase médica del país, de los hospitales, farmacias y demás proveedores de salud.

“[El Proyecto del Senado 27] tiene un impacto directo para las aseguradoras, pero todo aumento a las aseguradoras es un costo que se va a transferir al plan de salud del Gobierno”, dijo a CB en Español Ávila Marrero, al ser cuestionada sobre las razones para tener reparos con la medida.

Rivera Schatz denuncia compra de influencias de dos aseguradoras

Hace seis meses ASES, le solicitó a su firma de actuarios Milliman, que realizara un análisis sobre el costo que ha tenido el modelo administrativo que propone el P. del S. 27 en otras jurisdicciones de Estados Unidos, al ordenar que exista un ente independiente al plan médico que se encargue del proceso de apelaciones de revisión y utilización.

El resultado de ese análisis de Milliman reveló a ASES que el proyecto del presidente del Senado tendría un impacto estimado en las finanzas del Gobierno de entre $13 a $26 millones.

Asimismo, el actuario de ASES proyectó que habría un aumento en la utilización del plan Mi Salud si se permite que un ente independiente al plan médico realice el proceso de revisión y utilización en cualquiera de los niveles de apelación, como lo establece la medida.

Sin embargo, médicos, proveedores y hospitales sostuvieron el martes durante una conferencia de prensa que, si como alega ASES, con un proceso de revisión a cargo de un ente externo se aumenta la utilización del plan del Gobierno, eso revelará que las denegaciones que realizan los planes médicos “son arbitrarias y caprichosas”.

El Colegio de Médicos Cirujanos, la Coalición de Proveedores de Salud y organizaciones de pacientes añadieron que el P. del S. 27 le devuelve a la Oficina del Procurador del Paciente la jurisdicción de fiscalizar a los planes médicos privados y Advantage, les impone responsabilidad civil a los planes por las denegaciones que realice y le solicita informes trimestrales a los planes médicos donde justifiquen la cantidad de denegaciones.

Durante el proceso de vistas públicas el secretario de Salud, Rafael Rodríguez Mercado, en un principio favoreció la medida, pero luego cambió de posición e indicó tener reparos con el P. del S. 27.

Pacientes vs aseguradoras

“El problema de ASES es que se comporta como una extensión de las aseguradoras. Le dije a Ramón Rosario [secretario de Asuntos Públicos de La Fortaleza] que me demuestre el impacto que dice ASES y me dijo que estaba evaluándolo. Si lo cuelgan [el P. del S. 27] voy a volverlo a radicar”, declaró a este medio Morales, presidente de la Comisión cameral de Salud.

Esta semana, el presidente del Senado, por su parte, denunció a CB en Español que Triple S y MCS son los principales opositores de la medida y afirmó que ambos planes de salud “están contratando y procurando gente influyente en el Gobierno para persuadir a [Rosselló Nevares] que no firme el proyecto”.

Rivera Schatz insistió en que la medida fue redactada y aprobada para defender a los pacientes y le tocará a Rosselló Nevares decidir por quién inclina su balanza.

Gobernador pone trabas para firmar proyecto que fiscalizaría aseguradoras

“Al final del día de lo que se trata es de defender a los pacientes o defender a las aseguradoras… Estoy seguro de que el gobernador va a defender a los ciudadanos… Ya pronto vamos a saber si [el gobernador] lo firma o no lo firma. Pero es un proyecto que se aprobó unánime en Cámara y Senado y confío en el buen juicio del gobernador”, expresó entonces el líder senatorial.

Triple S, a través de su directora de comunicaciones y relaciones públicas, María Teresa Morón, rechazó las imputaciones del presidente del Senado.

“Triple S es una compañía pública que se rige por los más altos estándares éticos. Nuestro proceder es siempre de total apego a la ley y rechazamos vehementemente cualquier imputación en sentido contrario”, señaló.

MCS rechazó entonces emitir expresiones al respecto.

Aseguradoras son juez y parte

Al analizar el contrato entre ASES y las aseguradoras para administrar el Plan de Salud del Gobierno, el Artículo 11 detalla el manejo de uso y dice que el contratista debe cumplir con los requerimientos de Puerto Rico para el manejo de utilización, así como con las regulaciones federales.

El contrato le ordena a las aseguradoras a manejar los recursos para “maximizar efectivamente el cuidado y evaluación clínica apropiada y autorizará el tipo y volumen de servicio justo, consistente con los que toman las decisiones de acceso al cuidado entre lo que es cuidado y mejoría”.

Como parte de la prima, ASES estableció que el 3% de lo que el Gobierno paga por paciente por mes irá destinado para establecer programas institucionales de prevención y para el programa de revisión y utilización como lo requiere CMS (Centers for Medicare & Medicaid Services).

El proceso de revisión y utilización es el mecanismo que tienen los planes médicos para revisar si una cubierta médica tiene los méritos o no y el criterio que se usa es la necesidad médica, tal y como lo define la Ley 5 sobre la necesidad médica para hospitalizaciones.

El Proyecto del Senado 27 busca que ese proceso recaiga en un ente externo a la aseguradora a fin de brindar más transparencia.

La crisis de salud

El aumento en las denegaciones de cubierta por parte de los planes médicos ha colocado a los hospitales y a cientos de médicos al borde de la quiebra o de irse de Puerto Rico en búsqueda de mejores condiciones de trabajo.

“Lo que se está pidiendo [con el Proyecto del Senado 27] es orden, que los planes médicos asuman responsabilidades por las decisiones que toman y no se lo dejen todo a los hospitales y a los médicos. Si este proyecto no se firma va a ver otro éxodo de médicos. Los médicos ya no aguantan. Hay como cuatro hospitales a punto de irse a la quiebra y los demás sobreviviendo con muchos sacrificios”, dijo Jaime Rivera Dueño, vicepresidente senior para asuntos médicos de HIMA.

Los hospitales tienen la obligación legal de atender a cada paciente que llega a una sala de emergencia, pero a la hora de facturar a los planes médicos son múltiples las denegaciones que sufren sin tener un mecanismo o un ente independiente para apelar esa decisión.

“Hay hospitales que tienen denegaciones que al año significan millones de dólares que por más que se trate de apelar es poco lo que se logra. Los hospitales tienen que darle el servicio al paciente y se invierte una cantidad de dinero en medicamentos, en personal, en antibióticos”, explicó Rivera Dueño.

¿Por qué es importante el Proyecto del Senado 27?, preguntó CB en Español.

“La pieza legislada si se aplica, provee los vehículos adecuados para lidiar con esa situación de las denegaciones de una forma más justa. Las aseguradoras deniegan algo y cuando le dan una oportunidad para que uno pueda demostrar que estuvo mal denegado la misma aseguradora pone el juez. Ellos son juez y parte y vuelve de nuevo a negarlo. Esta pieza legislativa tiene que ver con que un ente independiente vea si la denegación del plan es justa o no”, respondió el vicepresidente senior para asuntos médicos de HIMA.

Rivera Dueño señaló que debido a las denegaciones se han tenido que cerrar pisos, despedir empleados y reducir una serie de servicios a los pacientes porque están impedidos de mantener los costos.

“Hay aseguradoras que deben de $20 a $30 millones a un hospital. Esa es la realidad. ¿Quién puede sobrevivir con una deuda de $20 a $30 millones sin poder coger prestado en un banco?”, cuestionó.

Espaldarazo unánime de la Cámara a medida para fiscalizar aseguradoras

Uno de los grandes retos para los hospitales es explicarles a los pacientes que un tratamiento o medicamento que necesita, el plan médico dice que no lo va a cubrir.

“Los pacientes entienden que porque tienen reforma llegan al hospital y todo está resuelto. Cuando el paciente llega hay que pedirle permiso al plan. Un paciente llega, por ejemplo, con un tumor que para eso hay que hacer pruebas en específico y el plan a veces lo deniega porque entiende que a ese paciente se puede tratar distinto, en ocasiones te dice que no necesita admisión y uno con el paciente de frente quejándose de dolor”, detalló.

Rivera Dueño explicó que es entonces cuando surgen complicaciones con el paciente, la familia y el paciente se molestan y a quien miran y demandan es al médico y al hospital.

“Los pacientes no miran que fue la aseguradora quien se negó a cubrir lo que el médico recomendó. Los médicos están cansados y encima se les paga menos por sus servicios. Hay médicos recién graduados que las aseguradoras no les dan contratos cuando el 80% de los pacientes son Mi Salud y Medicare Advantage. Esto hace que al médico nuevo se le haga imposible crear una práctica en Puerto Rico y se va”, agregó.

El presidente ejecutivo de la Asociación de Hospitales, Jaime Pla, se hizo eco de las expresiones de Rivera Dueño, al señalar que lo que se necesita y ofrece el Proyecto del Senado 27 es un proceso más transparente para manejar la problemática de las denegaciones a los hospitales y otros proveedores de salud.

“Las aseguradoras son juez y parte en el proceso para revisar las denegaciones y lo que se ha pedido desde hace mucho tiempo es que se establezca un proceso más transparente, que haya un tercero que se encargue de esa evaluación. La Asociación de Hospitales siempre ha estado a favor de que este proyecto se firme”, indicó Pla.