Tranque en La Fortaleza con medida para fiscalizar a las aseguradoras

Por Limarys Suárez Torres el 7 de Julio de 2017

Aunque pasó el cedazo del Senado y de la Cámara de Representantes de forma unánime, actualmente existe un tranque en La Fortaleza para convertir en ley el Proyecto del Senado 27 que busca darles mayores herramientas a los pacientes a la hora de entablar querellas en contra de las aseguradoras.

La medida, que es de la autoría del presidente del Senado Thomas Rivera Schatz, llegó a La Fortaleza para la firma del gobernador Ricardo Rosselló Nevares el pasado 30 de junio. No obstante, actualmente está en jaque luego que varias aseguradoras le advirtieran al Ejecutivo que el proyecto las sacará del mercado y le aumentará al Gobierno el costo de la reforma de salud por cerca de $300 millones.

“Le pido al gobernador que firme el proyecto. Le solicito al gobernador que, si queremos resolver los problemas con las aseguradoras, firme el Proyecto del Senado 27 que se aprobó unánimemente. Todo el mundo le votó a favor. Es una pena que las aseguradoras hayan ido a La Fortaleza a decir que esta medida le costará al Gobierno $300 millones adicionales. Eso no es correcto y es una pena que la medida no haya sido firmada aun”, declaró Juan Oscar Morales, presidente de la Comisión cameral de Salud y quien estuvo a cargo de varias de las enmiendas que se le introdujeron a la medida en este cuerpo y que ahora son parte del tranque.

A preguntas de CB en Español sobre el alegado impacto económico millonario que ocasionaría este proyecto en las finanzas públicas de Puerto Rico, el secretario de Asuntos Públicos, Ramón Rosario, no pudo precisar si la cifra de $300 millones es la que actualmente se encuentra bajo discusión. Sin embargo, sí confirmó que existe preocupación “por el impacto fiscal” de la medida.

“Sabes que el Departamento de Salud y ASES [Administración de Seguros de Salud de Puerto Rico] emitieron ponencias sugeridas. Lo tenemos para evaluación. Todavía eso no se ha subido a la Oficina del Gobernador porque estamos recibiendo todo el insumo de Aafaf [Autoridad de Asesoría Financiera y Agencia Fiscal de Puerto Rico] […] Hoy tuvimos, de hecho, a Víctor Ramos del Colegio de Médicos [y Cirujanos], que está a favor de la medida. Estamos recibiendo toda la posiciones para subir la medida al gobernador”, expresó Rosario.

¿El impacto es de $300 millones?, inquirió este medio.

“No sé cuál es el número específico que publicó ASES. Pero hay una ponencia de ASES en el trámite legislativo que dice cuáles son sus preocupaciones y posible impacto fiscal”, dijo en referencia a la ponencia emitida por esta agencia el 7 de febrero durante el proceso de vistas públicas.

El P. del S. 27 modifica la Ley Habilitadora de la Oficina del Procurador del Paciente para darles más garras a los pacientes a la hora de entablar una querella en contra de las aseguradoras, herramientas que ya existían previamente pero que en el pasado cuatrienio fueron eliminadas por el Partido Popular Democrático (PPD).

Choque de versiones sobre enmiendas fantasmas a proyecto que fiscaliza aseguradoras

Específicamente, la medida le otorga autoridad a la Oficina del Procurador del Paciente para representar y velar por los derechos de pacientes que tengan un plan médico que no sea provisto por el Estado. La medida incluye a todo paciente, sin importar si tiene o no plan médico o si la cubierta de salud es privada o es público.

¿De dónde sale el alegado impacto de $300 millones?, preguntó CB en Español al presidente de la Comisión cameral de Salud.

“Esa información surge de la gente que se reunió en Fortaleza. Me llegó información que supuestamente esos $300 millones es el impacto. ASES y Salud se opusieron al proyecto porque supuestamente representaba un impacto económico pero cuando les pedí la evidencia que demostrara tal impacto nunca la presentaron. No puedo actuar bajo supuestos”, respondió Morales.

Estas declaraciones contrastan con la información suministrada por el secretario de Asuntos Públicos que, a su vez, resultan inconsistentes con el informe positivo de la medida.

El P. del S. 27, que logró todos los votos incluyendo las minorías en la Legislatura, reconoce además al proveedor de servicios de salud, entiéndase el médico u hospital, entre otros, para que abogue a favor del paciente en aquellos casos donde la aseguradora rechaza la cobertura de un servicio médico, de un tratamiento o medicamento recetado.

Además, la medida le exige a las aseguradoras a someter cada tres meses informes a la Oficina del Procurador del Paciente en los que consignen el total de determinaciones adversas o rechazos de cubiertas que le hicieron a pacientes y su justificación para cada fallo adverso.

“Sería bien decepcionante para mí que este proyecto el gobernador no lo firme. Las aseguradoras están cabildeando en Fortaleza para que el gobernador no firme esta medida que es exclusivamente para beneficiar a los pacientes y defenderlos de las aseguradoras”, añadió el presidente de la Comisión cameral de Salud.

“No hay razón para que haya tal impacto”

El P. del S. 27 fue radicado por Rivera Schatz el 2 de enero y va a tono con el denominado Plan para Puerto Rico de Rosselló Nevares que en su página 133 habla sobre la defensa del paciente.

“Fortaleceremos la fiscalización y el monitoreo del cumplimiento con las disposiciones del Código de Seguros de Salud, para asegurarnos que las querellas presentadas por el paciente sobre el servicio de salud sean atendidas adecuadamente”, reza la promesa de campaña de Rosselló Nevares.

La Cámara de Representantes logró introducirle una enmienda al proyecto que prohíbe que cualquier compañía de seguro de salud o cualquier persona jurídica de la cual sus accionistas, oficiales o directores o cualquier otra persona natural o jurídica que sea el alter ego, o tenga un interés económico directo o sea un conducto económico pasivo de la misma, a realizar el proceso de revisión y utilización en cualquiera de los niveles de apelación. Es precisamente esta enmienda la que las aseguradoras, supuestamente, han señalado en La Fortaleza como la causante de que se tengan que aumentar los costos de las primas en la reforma de salud.

Actualmente, Molina Healthcare cuenta con ese proceso para que las apelaciones y revisiones del paciente o proveedor sean realizadas por un ente independiente, cuando el plan médico deniega un servicio o tratamiento de salud. El plan de salud First Medical lo tiene vigente hasta agosto mientras que Triple-S contó con este mecanismo cuando tenían el contrato de todo Puerto Rico con Mi Salud.

Esta enmienda lo que busca es que, una vez el plan médico rechace un servicio o tratamiento médico, exista un ente independiente al plan que realice ese proceso de revisión y apelación.

El pasado 23 de diciembre, el entonces director ejecutivo de ASES, Ricardo Rivera, emitió una carta normativa con relación a los procedimientos para revisión, determinación y apelación el cual sería efectivo el 1 de enero de 2017 y se estableció que dichas revisiones y apelaciones las tendría que realizar un ente externo a las aseguradoras.

Rivera Schatz radica polémico proyecto para fiscalizar aseguradoras

“Esto es un proyecto que beneficia al paciente. A mí como proveedor no me deja nada, al contrario, me da más obligaciones al convertirme en abogado de ese paciente que le deniegan un servicio médico. La medida es muy buena para el paciente”, expresó por su parte Víctor Ramos, presidente del Colegio de Médicos y Cirujanos.

Ramos agregó que si la aseguradora va a rebatir el criterio médico cuando estos recomiendan un servicio o tratamiento a un paciente, entonces debe ser otro galeno el que certifique esa denegación y no un técnico “que sigue un libro de recomendaciones de cubiertas del plan”.

“A las aseguradoras les están aumentando el pago por paciente por mes. No hay razón para que haya tal impacto. A las aseguradoras lo que les preocupa es que el proyecto abre una puerta de responsabilidad civil que ellos habían estado exentos hasta ahora y quieren que el Gobierno les pague el seguro. Eso es un costo de ellos de hacer negocios y el Gobierno no tiene que pagar por lo que las aseguradoras hacen mal”, declaró Ramos.

Fuentes de CB en Español afirmaron que actualmente las aseguradoras les cobran a todos los pacientes cerca de $5.80 en la prima mensual que son destinados para los programas de revisión y apelación, entre otros.

*El editor de finanzas públicas Luis J. Valentín Ortiz colaboró en esta historia.